Complejo Articular Tempomandibular

Generalidades: 

Localización
 Esta articulación está situada a cada lado de la cabeza, a nivel de la base del cráneo. Esta colocada inmediatamente frente al meato auditivo externo y está limitada anteriormente por el proceso articular del hueso zigomático. El ATM se puede localizar externamente fácilmente poniendo los dedos delante de cada oído y presionando firmemente al abrir y cerrar la boca

El complejo articular temporomandibular  esta formado por un conjunto de estructuras  articulares que , asociados a grupos musculares, permite la realizacion de los movimientos mandibulares.

La mandíbula es el único hueso móvil de la cabeza, Otra peculiaridad, es ser única articulación que se puede dislocar sin que actúen fuerzas extrínsecas sobre ella.

Desde el punto funcional se clasifica como una diartrosis bicondilea , ya que articula des huesos cuyas superficies  convexas inferior y cóncavo convexa superior se encuentra  limitando una cavidad, que contiene como disco articular como medio de adaptación  y que esta lubricada por el fluido sinovial.

El complejo ATM está formado  por dos articulaciones:
- Temporodiscal.
-Condilea o discocondilar.

La ATM es una de las articulaciones mas importante del organismo, siendo la única articulación del cuerpo humano que se caracteriza por trabajar de forma sinérgica y sincronica con la del lado opuesto, pudiendo hacerlo de modo independiente si es necesario.

El ATM se encuentra íntimamente relacionada con la oclusión dentaria y el sistema neuromuscular.

En el organismo el ATM forma parte del sistema de masticación que es la unidad estructural y funcional que se encarga , principalmente, de la succion , la masticación, la deglución,y el habla.

El ATM permite la realización de los siguiente movimientos:

Ascenso y descenso mandibular
Protrusion y propulsión
Retrusion y retropulsión
Lateralidad centrifuga y centrípeta.




                                                             

Estructura histológica del CATM adulto

Estructura del ATM

Se clasifican en: las superficies articulares, el disco articular, la capsula y ligamentos, la membrana sinovial y el liquido sinovial.

·        Superficies Articulares

Están constituidas por dos superficies articulares: una inferior, el condilo perteneciente a la rama del hueso mandibular y otra superior, la eminencia articular y la fosa mandibular  dividida en dos porciones por la cisura petrotimpatica o de Glaser.

Las zonas articulares destinadas a soportar o resistir las fuerzas mecánicas que se originan durante los movimientos mandibulares, se denominan superficies funcionales. Estas superficies están recubiertas por un tejido conectivo fibroso. Su función consiste en amortiguar las presiones y distribuirlas sobre las superficies óseas articulares.

·        Disco Articular

Representa el medio de adaptación que tiene como función establecer la armonía entre las dos superficies articulares. El disco presenta dos caras: la cara anterosuperior es cóncava y su parte posterior es convexa.

El disco se divide a este nivel en dos fascículos o laminas, una superior denominada lamina retrodiscal superior, constituida por fibras colágenas y elásticas que se orientan hacia la superficie articular temporal y la otra laminilla retrodiscal inferior, conformada por fibras colágenas que se dirigen hacia el cuello del condilo donde se unen al periostio.

·        Ligamento y Capsula

Los ligamentos son estructuras que unen los huesos articulares y que están constituidos por densos haces de fibras colágenas. El CATM tiene ligamentos principales o directos que intervienen en la misma función de la articulación y ligamentos de acción indirecta o accesorios que por sus inserciones restringen en parte la proyección anterior de la mandíbula limitando los movimientos condilares.

Los ligamentos principales son: el ligamento capsular, los ligamentos colaterales, el ligamento temporomandibular y el ligamento temporodiscal. Entre los accesorios hay que mencionar: el ligamento pterigomandibular, el ligamento esfenomandibular y el ligamento estilomandibular.

El ligamento capsular retiene el liquido sinovial y opone resistencia a cualquier fuerza medial, lateral o vertical inferior que tienda a separar o luxar las superficies articulares. Tiene como función  evitar los movimientos exagerados del condilo y permitir el desplazamiento del mismo.

·        Membranas Sinoviales

La superficie interna de la capsula esta tapizada por la membrana sinovial, la cual produce el liquido sinovial que se almacena en los fondos de saco de las cavidades supra e Infradiscal. Las membranas sinoviales representan los medios de deslizamiento de la articulación y están formadas por dos capas:

1.      La sinovial intima, que limita con los espacios de la articulación.

2.      La subsinovial unida al tejido conectivo fibroso de la capsula.

También existe dos tipos de células sinoviales:

·        Tipo A: poseen un aparato de Golgi muy desarrollado y numerosas vesículas lisosomales.

·        Tipo B: poseen un aparato de Golgi mas pequeño, RER muy desarrollado y abundantes gárrulos, producen una secreción rica en glicoproteínas y glucosaminoglucanos entre los que se destacan el acido hialurónico y la lubricina.

·        Liquido Sinovial

El liquido sinovial tiene la función de lubricar y nutrir la articulación. El liquido sinovial es un ultrafiltrado del plasma sanguíneo que se forma a partir de la rica red vascular de la membrana sinovial. Tiene una coloración amarillenta clara y es muy viscoso debido a que contiene abundante hialuronano y mucinas. El liquido se desplaza de un sitio a otro mecanismo conocido como “lubricación limite”. En reposo los sinoviocitos B elaboran gotitas de liquido sinovial para  favorecer mas a la lubricación  articular, mecanismo que se denomina “de lagrima”.

El liquido sinovial tiene como función nutrir los condorcitos y por la capacidad fagocítica de los sinoviocitos A, degradar y eliminar las sustancias de desecho.

                   

Estructura de los músculos masticadores

Todo músculo se encuentra en un estado de contracción parcial cuando esta en reposo, denominado tono muscular. Los músculos masticadores están compuestos fundamentalmente de las siguientes fibras musculares:

·        Fibras tipo I:  rojas o posturales, tienen unidades motoras de contracción lenta y son resistentes a la fatiga. Son llamadas fibras rojas porque contienen una elevada cantidad de mioglobina que es un pigmento fijador de oxigeno. Están muy irrigadas y contienen gran cantidad de sustancia de reserva como glucógeno, grasas y poseen numerosas mitocondrias

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·        Fibras tipo II:  son de mayor tamaño y se llaman fibras blancas porque están menos irrigadas, poseen escasas o nula cantidad de mioglobina y tienen un numero menor de mitocondrias, pueden ser de tipo IIA, IIB Y IIC. Las de tipo IIA, blancas, tienen unidades motoras de contracción rápida y son también resistente a la fatiga. Las de tipo IIB, blancas, poseen unidades motoras de contracción rápida y no son resistentes a la fatiga.

·        Músculos Elevadores

Los músculos elevadores o de cierre mandibular que elevan, protruyen y mueven lateralmente el maxilar inferior son: el masetero, pterigoideo lateral y el pterigoideo interno.

El músculo masetero se relaciona superficialmente con la glándula parótida y profundamente con la mandíbula. Esta inervado por el masetero derivado de la rama mandibular del V par craneal; actúa en sinergismo con los músculos pterigoideo interno y Temporal.

El músculo temporal agrupadas en fascículos que se orientan a tres direcciones: anterior, media y posterior. El fascículo anterior del temporal participa en la elevación mandibular y ayuda a posicionar la mandíbula en situaciones de esfuerzo, actuando en asociación con el masetero y el pterigoideo lateral. El fascículo medio posee las mismas características, pero se diferencia de este al no actuar en asociación con el masetero. 

El músculo pterigoideo lateral desempeña un papel importante en el movimiento mandibular ya que es el único que a través de sus puntos de inserción establece una relación directa con el condilo y el disco articular.

·        Músculos Depresores

Los músculos depresores o de apertura bucal son mas numerosos y se agrupan en músculos suprahioideos e infrahioideos.

- Al grupo suprahioideos pertenecen los músculos:

Genihioideo, milohioideo, estilohioideo y digasrico.

- Los infrahioideos están integrados por los músculos:

esternotiroideo, tirohioideo, esternocleidohioideo y omohioideo.

Responsables de la flexión y extensión del cuello y la cabeza, el porcentaje de fibras tipo I  rojas es muy bajo.

                                           

Vascularizacion e inervación

El CATM esta bien vascularizado pues posee un rico plexo vascular procedente de las arterias temporal superficial, timpánica anterior y faringea ascendente, que llegan hasta la capsula articular.

El CATM esta inervado por ramificaciones de los nervios auriculotemporal, masetero y temporal profundo, ramas del nervio trigémino, que pueden penetrar en la capsula, disco y vellosidades sinoviales.

 

                                                 

Biopatologías y consideraciones clínicas

1-Alteraciones en el desarrollo:

La agenesia o aplasia condilar uni o bilateral, es una alteración congénita poco frecuente la cual está asociada a otros defectos anatómicos: anomalías de primer arco braquial estas anomalías pueden deberse a alteraciones en la migración de la celula en la cresta neural  que invaden al mesénquima cefálico.

También están los cóndilos hipoplasico de origen adquirido caracterizado por su menor desarrollo, pudiendo o no ser una alteración rara sus causas pueden ser mecánicas , metabólicas o infecciosa.

Otra anomalía es hipertrofia del masetero de origen genético que suele manifestarse en la pubertad esta viene acompañada  de una mandibula que contrasta en el tamaño pues el desarrollo muscular es lo que determina  el crecimiento en el tejido oseo.

2-Disfunciones articulares  

Es una perturbación biomecánica que surge como consecuencia de una respuesta tisular patológica.

La perturbación consiste en la limitación de los movimientos articulares (con o sin sonido o sin dolor) generalmente hay una  disminución en la apertura bucal.

Las causas que producen las respuestas patológicas: son de origen neuromuscular, dental y articular.

La reacción tisular puede ser de naturaleza conectivo-vascular que conducen a una alteración bioquímica articular dando lugar a varios síntomas y signos.

Costen 1943 caracterizo síntomas y signos dolorosos de la articulación de otorrinolaringología, a partir de esto este cuadro fue conocido como Síndrome doloroso de Costeen 

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Luego la academia  americana del dolos orofacial (AAOP) utilizo el termino (desordenes tempo mandibulares  DTM ya que abarca las artropatías como miopatías.

Estos desordenes del CTAM a los síntomas de dolor, sensación de molestia (presión) son los mas importantes los cuales se explican por:

1-Cambios de oclusión causado por un desplazamiento disco-condilo-fosa mandibular

2-Inflamacion: incremento de fluido sinovial la cual origina presión sobre las terminaciones nerviosas.

3- tensiones o contracturas musculares actúan sobre el huso muscular como sobre terminaciones nerviosas

3-Trastornos en la dinámica articular

La hipomovilidad es una de los signos mas importantes de las disfunciones se puede atribuir a :

• Espasmos musculares o contracturas
• Anquiolos por inmovilidad del CATM
• Artritis producida por inflamaciones agudas
• Artrosis es un proceso degenerativo que afecta las articulaciones
• El estrés es uno de los agentes desencadenantes de las articulaciones actua de forma directa